【醫(yī)保政策】大化瑤族自治縣人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于做好我縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)二次報(bào)銷工作的通知——大人社發(fā)[2018]121號(hào)

大化瑤族自治縣人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于做好我縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)二次報(bào)銷工作的通知

大人社發(fā)[2018]121號(hào)

縣社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

根據(jù)自治區(qū)扶貧開(kāi)發(fā)領(lǐng)導(dǎo)小組《關(guān)于調(diào)整我區(qū)扶貧對(duì)象脫貧摘帽標(biāo)準(zhǔn)的通知》(桂扶領(lǐng)發(fā)[2018] 13號(hào)）、《廣西壯族自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步加強(qiáng)健康扶貧工作若干措施的通知》（桂政辦發(fā)[2018]133號(hào))、《廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于印發(fā)廣西城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法的通知》（桂人社發(fā)[2017]1號(hào))和《關(guān)于做好我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)二次報(bào)銷工作的通知》（河人社發(fā)[2018]189號(hào))精神，為進(jìn)一步完善我縣建檔立卡貧困人口多層次醫(yī)療保障體系，促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與精準(zhǔn)扶貧的有效銜接，現(xiàn)就做好我縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)二次報(bào)銷工作有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、補(bǔ)償原則

上年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金歷年滾存結(jié)余（不含財(cái)政預(yù)撥下一年度補(bǔ)助資金）支撐能力超過(guò)3個(gè)月（含3個(gè)月，按上年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出月平均數(shù)計(jì)算），可用超過(guò)基金支撐能力3個(gè)月以上的結(jié)余基金開(kāi)展城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)二次報(bào)銷。目前我縣歷年滾存結(jié)余約1.3億元，可支撐城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付約6個(gè)月。

二、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)二次報(bào)銷范圍

當(dāng)年已參加河池市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的建檔立卡貧困人口。

三、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)二次報(bào)銷比例

建檔立卡貧困人口參保年度內(nèi)發(fā)生的符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的住院及門(mén)診特殊慢性病治療費(fèi)用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、關(guān)愛(ài)保險(xiǎn)報(bào)銷后，余下的醫(yī)療費(fèi)用（不合自費(fèi)藥品及自費(fèi)項(xiàng)目），按40%的報(bào)銷比例給予二次報(bào)銷。

四、計(jì)算公式及限額

（一）計(jì)算公式：（單次住院或門(mén)診特殊慢性病政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用一城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償費(fèi)用一大病保險(xiǎn)補(bǔ)償費(fèi)用—關(guān)愛(ài)保險(xiǎn)）×40%?？傃a(bǔ)償金額大于或等于總費(fèi)用的90%（29種特殊門(mén)診慢性病80%），二次補(bǔ)償金額為0。

（二）限額：二次補(bǔ)償與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償累計(jì)不超過(guò)年度基金最高支付限額（2018年最高支付限額為15. 84萬(wàn)元）。

五、辦理補(bǔ)償時(shí)間：

2018年11月16日至2019年3月31日，逾期不再給予辦理。

六、辦理地點(diǎn)

（一）縣外就醫(yī)報(bào)銷辦理地點(diǎn)：縣人社局一樓服務(wù)大廳7號(hào)窗口。

（二）2018年1月1日至2018年11月15日期間已獲得城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)娜藛T由縣社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局統(tǒng)一辦理。

（三）2018年11月16日起在縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的執(zhí)行即時(shí)結(jié)算。

七、其他事項(xiàng)

（一）標(biāo)注未脫貧或跟蹤期內(nèi)的建檔立卡貧困人口參保人員從2018年1月1日起享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)二次報(bào)銷待遇。

（二）退出戶參保人員從201 8年9月26日即自治區(qū)扶貧開(kāi)發(fā)領(lǐng)導(dǎo)小組《關(guān)于調(diào)整我區(qū)扶貧對(duì)象脫貧摘帽標(biāo)準(zhǔn)的通知》(桂扶領(lǐng)發(fā)[2018] 13號(hào)）發(fā)文之日起，可按規(guī)定享受建檔立卡貧困人口城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)報(bào)銷傾斜政策和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)二次報(bào)銷待遇。

（三）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)二次報(bào)銷比例根據(jù)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支結(jié)余情況適時(shí)調(diào)整。

大化瑤族自治縣人力資源和社會(huì)保障局

2018年11月15日

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