破解醫(yī)學(xué)教育問題 整合或是方向

□中國工程院院士 樊代明

??整體整合醫(yī)學(xué)（簡稱整合醫(yī)學(xué)）的提出，是為了解決現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展和臨床實踐遇到的難題，即專業(yè)過度細(xì)化（Over specialization）、?？七^度細(xì)劃（Over division）和醫(yī)學(xué)知識碎片化（Fragmented knowledge），我們稱之為O2F1。

??美國近期已將過去衛(wèi)生發(fā)展的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計劃改成了全民整體健康計劃（All of us），世界衛(wèi)生組織最近成立了整合醫(yī)學(xué)處。不過有人認(rèn)為，即使大家對整合醫(yī)學(xué)的發(fā)展有了共識，但現(xiàn)在學(xué)校培養(yǎng)出來的醫(yī)學(xué)生全部都偏向O2F1，很難改變現(xiàn)狀。

??醫(yī)學(xué)教育的癥結(jié)在哪兒

??1.醫(yī)學(xué)知識空前暴漲。在21世紀(jì)初，每年的知識量都將翻番，其中又以醫(yī)學(xué)知識最為突出。在知識或數(shù)據(jù)的海洋中，怎么去偽存真，去粗取精？“大數(shù)據(jù)”如果僅成了“數(shù)據(jù)大”，不僅對醫(yī)學(xué)發(fā)展幫助不大，反而會將醫(yī)學(xué)引向歧途。這些零散的、碎片化的知識，不僅不能為臨床所用，而且也不能隨意將其傳授給醫(yī)學(xué)生。

??2.專業(yè)之間嚴(yán)重隔絕。盡管現(xiàn)在對應(yīng)屆畢業(yè)生實行規(guī)培，規(guī)培生要到各科室輪轉(zhuǎn)，但帶教老師全都專業(yè)化、?？苹?，不能將臨床醫(yī)學(xué)知識從整體角度相聯(lián)系。學(xué)生學(xué)到的依然是碎片化的臨床知識、專職化的技術(shù)，難以勝任病人的整體診療。

??3.基礎(chǔ)、臨床隔河相望?；A(chǔ)過于強(qiáng)調(diào)微觀知識的教學(xué)或研究，與臨床實際應(yīng)用嚴(yán)重脫節(jié)。比如，大量的基礎(chǔ)研究論文甚達(dá)90%以上并無臨床參考價值，被束之高閣。近10年國內(nèi)外醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)的、超過15萬個自稱有潛在價值的靶分子，只有不到50個在臨床上顯示有實用價值。

??4.疾病譜、死亡譜急劇改變。50年前中國人發(fā)病和死亡原因以急性傳染病為主，現(xiàn)在80%以上的發(fā)病和死亡原因都是慢性病。這些慢性病的病因不清，發(fā)病機(jī)制不明，屬多階段、多病因，遷延不愈，每每造成惡性循環(huán)，無論是預(yù)防和治療都十分困難。

??5.教育資源分配不均。我國的教育資源，包括硬件資源和師資力量，在不同地區(qū)的分布嚴(yán)重失衡。很多醫(yī)科大學(xué)沒有足夠的尸體用以解剖學(xué)習(xí)，只能用動物尸體代替，還有學(xué)校只能上百人通過多媒體進(jìn)行相關(guān)學(xué)習(xí)。

??6.?？浦g各自為戰(zhàn)。一個病人患五種病，分成五個科分別診治。一個病有五種治法，也分五個科分別診治。好治的都治，不好治的都不治?，F(xiàn)在不是病人病了，在醫(yī)院找不到合適的醫(yī)生，而是醫(yī)生病了，卻不知看哪個醫(yī)生合適。

??7.人才數(shù)量、質(zhì)量嚴(yán)重不足。醫(yī)學(xué)人才數(shù)量和質(zhì)量都出現(xiàn)了青黃不接的情況。高考報考醫(yī)學(xué)院校的人數(shù)大幅減少，很多醫(yī)科大學(xué)收不滿名額。過去是四位學(xué)生報名，最終錄取一個，現(xiàn)在是四個招生名額卻只有一位學(xué)生報名。同時，專業(yè)分?jǐn)?shù)線還一降再降。2017年大陸各省近30個高考狀元，只有一個報名學(xué)醫(yī)，而香港7個最高分者當(dāng)中，有6個報名學(xué)醫(yī)。

??8.考評機(jī)制不盡完善。本科過多強(qiáng)調(diào)應(yīng)試教育，忽視了能力培養(yǎng)和素質(zhì)養(yǎng)成。研究生過多強(qiáng)調(diào)發(fā)表SCI論文。這種考評機(jī)制使得醫(yī)學(xué)畢業(yè)生到了臨床卻看不了病。對老師的要求也是重科研、輕臨床，把醫(yī)生當(dāng)成科學(xué)家培養(yǎng)?？荚u的錯誤導(dǎo)向使醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)走偏了路。

??9.教育實踐明顯脫節(jié)。理論教育與臨床實踐脫節(jié)，學(xué)非所用?，F(xiàn)有醫(yī)學(xué)教科書中，很大一部分內(nèi)容相互重復(fù)，而且過于重視理論教育及各種考試，忽視了臨床能力的培養(yǎng)。

??10.公眾期盼逐年增加。健康越來越受到政府和民眾的關(guān)注及重視，人們對于健康的需求量越來越大，對質(zhì)量的要求也越來越高，但對醫(yī)學(xué)的價值和醫(yī)生的能力仍有誤解。民眾認(rèn)為，“有病就要治”“病是治好的”，治病需求與十年前比，中國的病人數(shù)量增加了33億人次，卻忽視了疾病的預(yù)防和康復(fù)，把一切精力及經(jīng)費都用到治病上，最終效果不好。

??除了這十個方面，還可以列舉出一些。這些現(xiàn)狀不是孤立發(fā)生的，而是環(huán)環(huán)相扣，動一發(fā)而波及全局。

??這時要采用整合醫(yī)學(xué)的方法綜合分析、全局應(yīng)對，不然，大量問題擺在面前，剪不斷，理還亂。醫(yī)學(xué)教育改革是一個系統(tǒng)工程，拆東墻，補(bǔ)西墻，治標(biāo)不治本，換湯不換藥。單方面的改，單因素的改，局部的改，短時效的改，不僅對全局系統(tǒng)改革無助，可能還是傷害。

??整合醫(yī)學(xué)教育是未來方向

??面對醫(yī)學(xué)教育的高標(biāo)準(zhǔn)、高需求，面對目前中國醫(yī)學(xué)教育的十大問題，唯一的辦法就是提倡整合醫(yī)學(xué)教育，以實踐醫(yī)學(xué)教育的整體性。

??我們認(rèn)為，未來的健康教育，包括醫(yī)學(xué)教育，應(yīng)立足于至少以下十個方面：

??1.醫(yī)醫(yī)整合。這包括西醫(yī)各專業(yè)知識的有機(jī)整合，包括中醫(yī)、西醫(yī)的有機(jī)整合，甚至還包括世界上傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的整合。比如，人體組織纖維化可發(fā)生在若干臟器，但多發(fā)于肝臟、腎臟、肺臟，皮膚及骨髓等，目前大多是各學(xué)科各自研究屬于自己領(lǐng)域的器官。其實疾病在整個人體，應(yīng)該將這些學(xué)科整合起來，基礎(chǔ)與臨床、內(nèi)科與外科、醫(yī)學(xué)與藥學(xué)……大家集中研究這種病理變化，教學(xué)也應(yīng)該如此進(jìn)行。如何把有關(guān)人體結(jié)構(gòu)和功能的知識整合起來為人體健康服務(wù)。這就是醫(yī)學(xué)內(nèi)部整合的根本目的。目前國內(nèi)已有8所大學(xué)成立了整合醫(yī)學(xué)研究院，以此為基礎(chǔ)，2017年10月18日在浙江大學(xué)樹蘭國際醫(yī)院成立了“中國整合醫(yī)學(xué)研究院聯(lián)盟”，各項研究工作正在逐步展開。

??2.醫(yī)藥整合。自古醫(yī)藥不分家。而現(xiàn)在醫(yī)界、藥界分得很厲害，或是很徹底。醫(yī)藥之間應(yīng)該自然滲透，當(dāng)醫(yī)生必須懂藥，當(dāng)藥師必須懂醫(yī)。2017年12月11日在廣東藥科大學(xué)成立了“中國整合藥學(xué)聯(lián)盟”，旨在帶領(lǐng)全國同道用整合藥學(xué)理念來研究藥品，開展教學(xué)。

??3.醫(yī)護(hù)整合。自古有“三分治療，七分護(hù)理”之說。近期由濰坊護(hù)理職業(yè)學(xué)院牽頭成立了“中國醫(yī)護(hù)整合聯(lián)盟”，旨在從理論、實踐、教學(xué)諸方面，加強(qiáng)醫(yī)療護(hù)理之間的協(xié)作和配合，并形成醫(yī)護(hù)整合的理論體系和實踐指南。

??4.醫(yī)工整合。近幾十年，醫(yī)學(xué)，特別是臨床醫(yī)學(xué)的巨大發(fā)展，得益于檢驗醫(yī)學(xué)和影像醫(yī)學(xué)的發(fā)展和幫助。這兩個領(lǐng)域好比臨床醫(yī)生的兩只慧眼。當(dāng)醫(yī)生的眼睛和雙手能力有限時，工科為我們發(fā)展了機(jī)器人、內(nèi)窺鏡等，使看不見的看見了，達(dá)不到的達(dá)到了，縫不上的縫上了，切不掉的切掉了。醫(yī)工整合，由醫(yī)學(xué)提出要求，工科去研究，反過來再由醫(yī)生去應(yīng)用，反復(fù)實踐，螺旋上升，最后為醫(yī)學(xué)提供得力幫手。近期，北京航空航天大學(xué)醫(yī)工學(xué)院將成立“中國醫(yī)工整合聯(lián)盟”，負(fù)責(zé)組織全國這方面的合作研究。

??5.醫(yī)防整合。預(yù)防的作用人所盡知。目前，有效的慢病預(yù)防成為新課題，再應(yīng)用過去預(yù)防傳染病總結(jié)的經(jīng)驗，恐怕難以奏效，甚至過去倡導(dǎo)的很多醫(yī)學(xué)研究方法，都需完善補(bǔ)充。對多病因、多階段、非單一病原慢病的研究，可能需要創(chuàng)建另外的統(tǒng)計學(xué)方法。近期正在籌備成立“中國醫(yī)防整合聯(lián)盟”，以組織全國的專家來共同開展相關(guān)研究。

??6.醫(yī)體整合。體育鍛煉可增強(qiáng)體質(zhì)，達(dá)到強(qiáng)身健體的目的。但目前我國的體育管理相關(guān)部門還主要在抓競技體育，未能真正指導(dǎo)全民正確、健康運動。由國家體育總局相關(guān)研究所牽頭近期成立的“中國醫(yī)體整合聯(lián)盟”，一方面研究醫(yī)學(xué)-體育整合訓(xùn)練體系，包括基礎(chǔ)理論和正確實踐；一方面開展有利于全民健康的實踐活動。

??7.醫(yī)藝整合。藝術(shù)能使人賞心悅目，提高心理適應(yīng)性，對增強(qiáng)體質(zhì)、加快康復(fù)具有重要作用。著名醫(yī)學(xué)家奧斯勒說，醫(yī)學(xué)不是確定的科學(xué)，而是可能的藝術(shù)。加快、加強(qiáng)醫(yī)學(xué)與藝術(shù)的整合，利用一切可利用的資源來為健康服務(wù)，是未來發(fā)展的方向，也是人類走向現(xiàn)代文明的標(biāo)志。

??8.醫(yī)文整合。即醫(yī)學(xué)與文化的整合。醫(yī)學(xué)有真、善、美三個境界：真是求真務(wù)實，用科學(xué)方法來研究和從事醫(yī)學(xué)。善是醫(yī)生對病人的呵護(hù)，病人對醫(yī)生的尊重。美是把醫(yī)術(shù)當(dāng)藝術(shù)做，醫(yī)生診療是在搞藝術(shù)，病人住院也是在享受藝術(shù)。善與美是醫(yī)學(xué)的本質(zhì)和靈魂，是人性的體現(xiàn)。如果醫(yī)生忽略了善與美，就忽略了病人作為人的人性，也忽略了自己作為人的人性，只知用科學(xué)方法治病，缺少了醫(yī)學(xué)的溫度。

??9.醫(yī)心整合。目前心理疾病越來越多，有人估計，目前的人類疾病1/3是心理病，不到1/3是器質(zhì)病，還有1/3是器質(zhì)病合并心理病。因此，適時開展心理治療，有助于前1/3和后1/3疾病的恢復(fù)。在古代，治療心理疾病，增強(qiáng)心理適應(yīng)能力，宗教信仰發(fā)揮了十分重要的作用。比如，佛教是修心，崇尚一個“凈”字，人要做到干凈，拋棄私心雜念不易。道教是養(yǎng)生，崇尚一個“靜”字，人要做到安靜，處變不驚的確不易。儒教是治國，崇尚一個“敬”字，人要做到相互尊敬、敬畏自然、敬畏社會，敬畏法律等也是不易的。這些思想理念和現(xiàn)代心理學(xué)實踐一樣，對保持人的心理和身體健康非常重要。

??10.醫(yī)養(yǎng)整合。養(yǎng)身即回歸自然，服從自然，讓身心與環(huán)境、社會、人群相適應(yīng)，其中也包括良好的飲食起居，生活習(xí)慣等。2017年11月19日在浙江麗水市成立了“中國醫(yī)養(yǎng)整合聯(lián)盟”，全國很多相關(guān)領(lǐng)域的專家、學(xué)者參加，制定了全國各地的養(yǎng)生計劃并逐漸付諸實施，以總結(jié)經(jīng)驗，推廣提高。